CUESTIONARIO/DESCRIPCIÓN
DEL RIESGO: |
1) DATOS DEL ASEGURADO: |
APELLIDOS:
NOMBRE:
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N.I.F/D.N.I:
HOMBRE:
MUJER:
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DOMICILIO:
C.P:
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POBLACIÓN:
PROVINCIA:
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TELÉFONO:
E-MAIL:
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2) INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO: |
2.1) SITUEACIÓN/ES: |
DOMICILIO:
C.P:
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POBLACIÓN:
PROVINCIA:
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2..2) ACTIVIDAD Y DESCRIPCIÓN
DEL RIESGO: |
CÓDIGO:
Nº EMPLEADOS:
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VOLUMEN: |
SALARIOS
FACTURACIÓN MANO DE OBRA
VENTAS
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CONCESIONARIOS OFICIAL, MARCA:
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CONCESIONARIO OFICIAL DE SÓLO VEHÍCULOS
INDUSTRIALES, MARCA:
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RED SECUNDARIA, MARCA:
CON
SIN TRABAJOS DE PINTADO |
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TALLER DE RTEAPARACIÓN DE VEHÍCULOS:
CON
SIN TRABAJOS DE PINTADO |
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ESTABLECIMIENTO DE LAVADO DE VEHÍCULO:
CON
SIN OPERACIONES DE ENGRASE |
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ESTABLECIMIENTO DEDICADO AL ESTACIONAMIENTO Y GUARDA
DE VEHÍCULOS, NÚM. DE PLAZAS:
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COMERCIO DE VEHÍCULOS SIN TALLER DE REPARACIÓN: |
2.3) DESCRIPCIÓN EL EDIFICIO: |
CONSTRUCCIÓN (MATERIALES):
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CARACTERÍSTICAS DE LA CUBIERTA
(MATERIALES):
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NÚMERO DE PLANTAS (INCLUIDOS
SÓTANOS):
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NÚMERO DE PLANTAS QUE OCUPA
LA EMPRESA SOLICITANTE:
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SUPERFICIE CONSTRUIDA (EN m2):
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2.4) MEDIOS DE PROTECCIÓN CONTRA
INCENDIOS: |
EXTINTORES.
JEFE DE SEGURIDAD
EQUIPO DE BOMBEROS PROPIO |
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INSTALACIÓN SPRINKLERS
HIDRANTES
BOCAS DE INCENDIO |
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DETECTORES AUTOMÁTICOS |
¿SE REALIZAN REVISIONES PERIÓDICAS
EN LAS INSTALACIONES?
SI
NO |
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2.5) RIESGOS COMUNES O CONTIGUOS: |
¿EXISTEN EN LOS MISMOS INMUEBLES
O EN LA VENCIDAD INMEDIATA OTRAS ACTIVIDADES DE DISTINTO RIESGO?
SI
NO |
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EN CASO AFIRMATIVO INDICAR EN QUÉ
CONSISTE ESA OTRA INDUSTRIA O ACTIVIDAD Y VOLUMEN OCUPADO Y CÓMO
ESTÁ SEPARADO DE ELLAS:
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VOLUMEN TOTAL DEL INMUEBLE (EN m3):
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2.6) DESCRIPCIÓN DEL LOCAL: |
A) LOCAL QUE EN SU TOTALIDAD, O EN
PARTE, CONSTITUYEN UN EDIFICIO DE SÓLO UNA PLANTA BAJA:
SI
NO |
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EN CASO AFIRMATIVO INDICAR CLASE Y
MATERIALES DE LA CUBIERTA:
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B) CONSTRUCCIONES ADOSADAS:
SI
NO |
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SITUACIÓN Y COMUNICACIÓN
ENTRE EL LOCAL Y LA CUBIERTA (PUERTAS, TRGALUCES, ETC):
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C) APERTURAS DEL LOCAL (PUERTAS, ESCAPARATES,
VENTANAS, TRAGALUCES, CLARABOYAS, APARATOS DE AIRE ACONDICIONADO, ETC) |
APERTURAS |
SITUACIÓN (FACHADA, TRASERA,
OTRAS) |
NÚMERO |
CONSTRUCCIÓN (MADERA, CRISTAL Y MADERA,
METAL, ETC)
CIERRRE (CHAPA ARTICULADA, ONDULADA, TIJERILLA,
ETC)
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¿CUBRE TODO EL HUECO? |
CERRADURA LLAVE DE BORJAS, SERRETA
CON/SIN ESTRÍAS, ETC. |
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D) lOCAL PROTEGIDO SOLO CON PUERTAS,
ESCAPARATES Y/O FACHADAS DE CRISTAL: |
SI
NO |
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EN CASO AFIRMATIVO INDICAR: |
SIEMPRE |
DÍAS LABORABLES |
DÍA |
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EN HORAS DE CIERRE |
DÍAS FESTIVOS |
NOCHE |
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E) ¿ SE ABRE SÓLO PARA
LA ENTRADA DE MERCANCÍAS? |
SI |
NO |
F) EL LOCAL PUEDE QUEDAR CERRADO UN
MÁXIMO DE
DÍAS CONSECUTIVOS. |
2.7) INSTALACIONES DE ALARMA CONTRA
ROBO: |
¿EXISTEN INSTALACIONES DE ALARMA
LOCAL? |
SI |
NO |
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR: |
MARCA Y Nº DE HOMOLOGACIÓN:
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SE ALIMENTA POR:
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RED PÚBLICA |
BATERÍAS RECARGABLES |
BATERÍAS NO RECARGABLES |
LA SEÑAL ES:
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ÓPTICA |
ACÚSTICA |
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ES ACCIONADO POR: |
CONTACTOS DE APERTURA |
DETECTORES DE ROTURA |
RED DE HILOS |
RADAR |
INFRARROJOS |
¿ QUIÉN RECIBE LA SEÑAL
DE ALARMA?:
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¿ QUIÉN RECIBE LA CONSERVACIÓN
Y MANTENIMIENTO Y PERIODICIDAD DEL MISMO?:
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2.8) VIGILANCIA: |
¿ EXISTE SERVICIO DE VIGILANCIA
PERMANENTE PARA EL LOCAL? EN CASO DE AFIRMATIVO, INDICAR: |
SI |
NO |
VIGILANTE DENTRO DEL LOCAL |
SERVICIO DE VIGILANCIA EXTERIOR |
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PÚBLICO |
PRIVADO |
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3) OTRAS INFORMACIONES: |
3.1) SINIESTROS OCURRIDOS: |
¿CUÁNTOS?:
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FECHA DE OCURRENCIA:
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CAUSAS:
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3.2) PRÉSTAMOS HIPOTECARIOS
O CRÉDITOS CON GARANTÍA DE BIENES ASEGURADOS. INDICAR: |
BIENES AFECTADOS:
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ENTIDAD DE CRÉDITO:
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NÚMERO EXPEDIENTE:
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