SOLICITUD DE SEGURO DE JUBILACIÓN

CÓDIGO


DATOS DEL TOMADOR:
APELLIDOS:  
NOMBRE:
N.I.F/D.N.I: F.NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
VARÓN: MUJER:
DOMICILIO:  
C.P:
POBLACIÓN: PROVINCIA:
PAÍS:
TELÉFONO:  
E-MAIL:
PROFESIÓN/ACTIVIDAD:
ÁREA PROFESIONAL (SÓLO PARA PARTICULARES, MÁRQUESE LO QUE CORRESPONDA) EMPLEADO O PROFESIONAL POR CUENTA AJENA.
PROFESIONAL POR CUENTA PROPIA.
EMPRESARIO O COMERCIANTE.
FUNCIONARIO PÚBLICO.
CONTRATANDO: POR CUENTA PROPIA. POR CUENTA AJENA. EN REPRESENTACIÓN DE:

DATOS DEL ASEGURADO: (SI ES DISTINTO DEL TOMADOR)
APELLIDOS:
NOMBRE:
F.NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
N.I.F:
VARÓN: MUJER:
PROFESIÓN DEL ASEGURADO:
¿ESTÁ SU PROFESIÓN RELACIONADA CON ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES?:
AVIACIÓN
MARINA:
ELECTRICIDAD DE ALTA TENSIÓN:
 MINERÍA:
MILITAR:
CONSTRUCCIÓN:
POLICÍA:
DEPORTE PROFESIONAL:
REALIZA TRABAJOS O TRANSPORTA MATERIALES PELIGROSOS, INFLAMABLES, EXPLOSIVOS, CORROSIVOS O NUCLEARES.
UTILIZA EN SU ACTIVIDAD MAQUINARIA PESADA PARA LA CONSTRUCCIÓN, SIERRA MECÁNICA, O REALIZA TRABAJOS PELIGROSOS TALES COMO BOMBEROS, ACRÓBATAS,

TAUROMAQUIA, CARNICERO CON MATANZAS, INSTALADOR DE ALTURA, CONDUCTOR DE AMBULANCIA O S

BENEFICIARIOS:
EN LA JUBILACIÓN: EL PROPIO ASEGURADO.
EN CASO DE FALLECIMIENTO:
SU CÓNYUGE Y EN SU DEFECTO LOS HIJOS QUE HUBIESE DEL MATRIMONIO POR PARTES IGUALES.
SUS PADRES POR PARTES IGUALES.
SUS HEREDEROS LEGALES.
SEGÚN EL SIGUIENTE TEXTO:
EN CASO DE INVALIDEZ: EL PROPIO ASEGURADO.

ESTADO DE SALUD:
ESTATURA CM: PESO KG:    
    SI
NO
¿HAS SUFRIDO ULTIMAMENTE PÉRDIDAS DE PESO? ¿POR QUÉ MOTIVO?  
PREGUNTAS PARA HOMBRES:
¿HIZO EL SERVICIO MILITAR?  
EN CASO NEGATIVO, ¿POR QUÉ CAUSA?

PREGUNTA PARA MUJERES:
¿ESTÁ USTED EMBARAZADA ACTUALMENTE? ¿DESDE CUÁNDO? (DD/MM/AA)  
¿HA TENIDO USTED ABORTOS? ¿CUÁNDO Y CUÁNTOS?  
ANTECEDENTES FAMILIARES:
¿CONOCE UD. SI HAY O HA HABIDO EN SU FAMILIA (ABUELOS, PADRES, HERMANOS Y HERMANAS) CASOS COMO PODRÍAN SER TUBERCULOSIS, DIABETES, CANCER, ALINEACIÓN MENTAL O SUICIDIOS, INFARTOS, ÚLCERAS...?  
¿QUIÉN Y QUÉ CAUSAS? ¿TRATAMIENTOS? ¿QUÉ MEDICINAS TOMABAN?


  
APTITUD PARA EL TRABAJO:
¿SE ENCUENTRA UD. ACTUALMENTE EN PERFECTO ESTADO DE SALUD Y APTO PARA EL TRABAJO?  
¿HA ESTADO USTED DURANTE LOS TRES ÚLTIMOS AÑOS, APTO PARA EL TRABAJO?  
¿HA SUFRIDO ANTERIORMENTE O EN LA ACTUALIDAD DE:
AFECCIONES DE LOS ÓRGANOS RESPIRATORIOS: NEUMONÍA O PLEURESÍA, TUBERCULOSIS, TOS, RONQUERA O BRONQUITIS, ASMA, SILICOSIS, ETC?  
AFECCIONES DEL CORAZÓN O DEL APARATO CIRCULATORIO: LESIÓN O DEBILIDAD DEL CORAZÓN, INFARTOS, TENSIÓN ARTERIAL ALTA O BAJA, AFECCIONES DE LOS VASOS (VENAS Y ARTERIAS), HEMORRAGIAS, SECRECIONES...?  

EL QUE SUSCRIBE DECLARA QUE LAS CONTESTACIONES ANTEDICHAS SE AJUSTAN A LA REALIDAD DE LOS HECHOS.

ADVERTENCIA: EL TOMADOR DEL SEGURO/ASEGURADO HA DE PONER EN CONOCIMIENTO INMEDIATO DE LA SOCIEDAD CUALQUIER CITACIÓN, NOTIFICACIÓN O REQUERIMIENTO QUE RECIBA, SEA JUDICIAL O GUBERNATIVO, ASÍ COMO TRASLADARLE CUANTAS RECLAMACIONES RECIBA DE LOS PERJUDICADOS.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   
   

 

 

 
Contacte con nosotros vía e-mail