SOLICITUD DE SEGURO DE MERCANCÍAS

CÓDIGO


TOMADOR DEL SEGURO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
RAZÓN SOCIAL:
N.I.F/C.I.F:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
DOMICILIO DE COBRO:
ENTIDAD:
OFICINA:
D.C:
Nº DE CUENTA:
OBRANDO COMO:

ASEGURADO: (SI ES DISTINTO DEL TOMADOR)
APELLIDOS:
NOMBRE:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

BENEFICIARIO: (EN CASOD E EXISTIR, INDÍQUESE)

CUESTIONARIO DE SEGURO:
MERCANCÍA/S TRANSPORTADA/S:
Nº DE BULTOS:
CLASE DE ENVASE O ENBALAJE:
MEDIO DE TRANSPORTE:
TERRESTRE
AÉREO
MARÍTIMO
EMPRESA PORTEADORA:
PROPIETARIO DE LAS MERCANCÍAS:
ÁMBITO GEOGRÁFICO:
NACIONAL
COMARCAL
EUROPA
RESTO DEL MUNDO
MODALIDAD DE SEGURO:
ABONO
VIAJE
FLOTANTE
  
VIAJE/S (ORIGEN, DESTINO Y TRANSBORDO EN SU CASO):
VEHÍCULO/S PORTEADOR/ES
MATRÍCULA
CLASE (1)
CARACTERÍSTICAS (2)
PESO
PROPIO/DE TERCEROS (3)
(1) CABEZA TRACTORA, CAMIÓN RÍGIDO, REMOLQUE, SEMIREMOLQUE.
(2) ABIERTO, LONA, CISTERNA, FRIGORÍFICO, ISOTERMO, FURGÓN.
(3) EN SU CASO INDICAR EL NOMBRE DEL PROPIETARIO
BUQUE PORTEADOR:
MERCANCÍA:
SOBRE CUBIERTA
BAJO CUBIERTA
 
SUMA ASEGURADA (POR EXPEDICIÓN Y VEHÍCULO)
COBERTURA (RIESGOS A GARANTIZAR)
FRANQUICIA
PRIMA DE TARIFA (POR VEHÍCULO)
% PTAS/EURO
TOTAL

RIESGOS CUBIERTOS A CONDICIONES GENERALES:
1) INCENDIOS, EXPLOSIÓN, RAYO.
2) ACCIDENTE DEL MEDIO DE TRANSPORTE POR:
. CAÍDA DEL VEHÍCULO A CUNETAS, BARRANCOS, PRECIPICIOS, RÍOS Y MAR.
.COLISIÓN O CHOQUE DEL VEHÍCULO CON OTRO CUERPO FIJO O MÓVIL.
.VUELCO O DESCARRILAMIENTO.
. LLUVIAS O NIEVES TEMPESTUOSAS, AVALANCHAS Y ALUDES.
. CORRIMIENTO Y DESPRENDIMIENTOS DE TIERRAS, MONTAÑAS O ROCAS.
. ROTURAS DE PUENTES Y DERRUMBAMIENTO DE EDIFICIOS, PUENTES, TÚNELES U OTRAS OBRAS DE INGENIERÍA O ARQUITECTURA.
. HUNDIMIENTO SÚBITO DE LA VÍA.
. AGUA DE MAR DEBIDO A TEMPORAL, EN TRAYECTOS TERRESTRES .
3) ACCIDENTES A BORDO DE EMBARCACIONES EN TRAYECTOS ACCESORIOS AL TERRESTRE.
4) ACCIDENTES EN CURSO DE VIAJES AÉREOS COMPLEMENTARIOS AL TERRESTRE.
5) ROBO REALIZADO A MANO ARMADA Y/O EN CUADRILLA.
6) GASTOS DE SALVAMENTO, EN CUMPLIMIENTO DEL DEBR QUE TIENE EL ASEGURADO PARA:
. REEXPEDICIÓN DE LA MERCANCÍA.
. MEDIDAS PARA AMINORAR EL SINIESTRO.
. OBTENER Y PRESENTAR LA DOCUMENTACIÓN.
7) FENÓMENOS DE LA NATURALEZA DE CARÁCTER EXTRAORDINARIO:
. INUNDACIÓN.
. TERREMOTOS Y MAREMOTOS.
. ERUPCIÓN VOLCÁNICA.
TEMPESTAD CICLÓNICA ATÍPICA.
. CAÍDA DE CUERPOS SIDERALES Y AEROLITOS.


EL TOMADOR DEL SEGURO DECLARA HABER CONTESTADO CON TODA VERACIDAD A LAS PREGUNTAS DE LA PRESENTE SOLICITUD, QUE FORMARÁ PARTE INTEGRANTE DE LA PÓLIZA, Y QUEDA IMPUESTO DE QUE TALES DECLARACIONES CONSTITUYEN ELEMENTOS INDISPENSABLES PARA LA VALORACIÓN Y ACEPTACIÓN DEL RIESGO, EN SU CASO POR EL ASEGURADOR, A LOS EFECTOS PREVISTOS EN LA LEY DE CONTRATO DE SEGURO.

 

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   

 

 

 
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