SOLICITUD DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD CIVIL.

CÓDIGO


DATOS DEL TOMADOR:
APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
FECHA DE NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
VARÓN MUJER
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PAÍS:
PROFESIÓN ACTIVIDAD:
ÁREA PROFESIONAL (SÓLO PARTICULARES, MÁRQUESE LO QUE CORRESPONDA)
EMPLEADO O PROFESIONAL POR CUENTA AJENA
PROFESIONAL POR CUENTA PROPIA
EMPRESARIO O COMERCIANTE
FUNCIONARIO PÚBLICO

DATOS DE COBRO BANCARIO:
CÓD.BANCO
CÓD.AGENCIA
CONTROL
CUENTA CORRIENTE/LIBRETA
BANCO O CAJA
DOMICILIO AGENCIA:
C.P:
 
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

DATOS DEL ASEGURADO: (SI ES DISTINTO DEL TOMADOR)
APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
FECHA DE NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

SITUACIÓN DEL RIESGO: (SÓLO PARA R.C. INMUEBLES)
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO: (SÓLO PARA R.C. INMUEBLES)
¿ EL ESTADO ACTUAL DE LA CONSERVACIÓN ES BUENO?
 SI NO
¿ EXISTE ALGUNA PARTE DEL INMUEBLE QUE PUEDA AMENAZAR RUINA?
 SI NO
¿ ALMACENAN MATERIAS PELIGROSAS?, EN CASO AFIRMATIVO INDICAR:
 SI NO
SUSTANCIA:
CAPACIDAD TOTAL EN m3:
ASEGURADOR ANTERIOR:
MOTIVO DE RESCISIÓN:
SINIESTROS ANTERIORES OCURRIDOS EN LOS ÚLTIMOS TRES AÑOS:
AÑO:
NÚMERO:
CUANTÍA:
CAUSA:

ACTIVIDAD:
1) R.C. PROFESIONAL:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD
A) ACTIVIDADES SANITARIAS:
FARMACÉUTICO
TÉCNICO DE LABORATORIO
PROTÉSICO DENTAL
ÓPTICO
PSICÓLOGO
PERSONAL SANITARIO
PODÓLOGO
TERAPEUTA OCUPACIONAL
TÉCNICO DE RADIOELECTROLOGÍA MÉDICA
AYUDANTE TÉCNICO SANITARIO
AUXILIAR ASNITARIO
VETERINARIO CON INSPECCIÓN MATADEROS
COMADRONA O MATRONA
QUIROPRÁCTICO
VETERINARIO SIN INSPECCIÓN MATADERO
FISIOTERAPEUTA
HIGIENISTA DENTAL
  
B) ACTIVIDADES ACADÉMICAS Y CULTURALES:
PROFESOR DE ACTIVIDADES ACADÉMICAS Y CULTURALES
MONITOR DE ACTIVIDADES DEPORTIVAS Y RECREATIVAS (*)
PROFESOR DE ACTIVIDADES SUBACUÁTICAS (FEDAS) (*)
PROFESOR DE ARTES MARCIALES (*)
PROFESOR DE ATLETISMO
PROFESOR DE EQUITACIÓN
PROFESOR DE ESGRIMA
PROFESOR DE ESQUÍ
PROFESOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL CON MÁQUINAS
PROFESOR DE FORMACIÓN PROFESIONAL SIN MÁQUINAS
PROFESOR DE GIMNASIA
PROFESOR DE MOTONÁUTICA
PROFESOR DE NATACIÓN
PROFESOR DE ESCALADA, ESPELEOLOGÍA, ALPINISMO, PARACAIDISMO (*)
PROFESOR O MONITOR CON MENORES DE EDAD (18 AÑOS)
(*) QUEDA EXCLUIDA DE LA COBERTURA LA PRÁCTICA DE BOXEO, BOBSLEIGH Y PRUEBAS DE VELOCIDAD Y RESISTENCIA CON VEHÍCULOS A MOTOR, INCLUSO EN LOS ENTRENAMIENTOS OFICIALES O PRIVADOS; ASÍ MISMO, SE EXCLUYE LA PRÁCTICA DE RAFFING, HIDROSPEED Y, EN GENERAL, DEPORTES EN AGUAS BRAVAS, ALADELTA, PARAPENTE, VUELO EN ULTRALIGEROS Y, EN GENERAL, DEPORTES AÉREOS, DESCENSO DE BARRANCOS, PUENTING Y OTRAS MODALIDADES DE SALTO CON CUERDA ELÁSTICA.
Nº DE ASEGURADOS:
2) R.C. PROPIETARIO DE INMUEBLES:
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD
A) VIVIENDA:
SUPERFICIE VIVIENDA
B) COMPLEJOS RESIDENCIALES Y MANCOMUNIDADES (*)
SUPERFICIE VIVIENDAS
SUPERFICIE DESPACHOS
SUPERFICIE COMERCIOS
SUPERFICIE TALLERES
SUPERFICIE GARAJES Y APARCAMIENTOS
PARQUES Y JARDINES
VIALES
POR PLAZA DE AFORO DE INSTALACIONES DEPORTIVAS O LOCAL DE ESPECTÁCULOS
POR EMPLEADO
VOLUMEN DE TANQUES Y DEPÓSITOS DE GASES LICUADOS
VOLUMEN DE TANQUES Y DEPÓSITOS DE COMBUSTIBLES LÍQUIDOS
VOLUMEN DE TANQUES Y DEPÓSITOS DE SUSTANCIAS CORROSIVAS
C) INMUEBLES DESTINADOS A DESPACHOS Y OFICNAS:
SUPERFICIE
D) INMUEBLES DESTINADOS A GARAJE Y APARCAMIENTOS:
SUPERFICIE
E) NAVES INDUSTRIALES:
C
F) INMUEBLES DESTINADOS A TALLER (*):
SUPERFICIE
G) INMUEBLES DESTINADOS A ALMACÉN DE MERCANCÍAS (*):
SUPERFICIE
H) INMUEBLES DESTINADOS A COMERCIOS Y SERVICIOS (*):
SUPERFICIE
I) LOCAL DE ESPECTÁCULOS (*):
POR PALAZA AFORO.
J) SOLARES Y PARCELAS SIN EDIFICAR (*):
SUPERFICIE
K) CARTELES, VALLAS Y COLUMNAS PUBLICITARIAS ADOSADAS A EDIFICIOS:
SUPERFICIE DEL CARTEL O VALLA
L) CARTELES, VALLAS Y COLUMNAS PUBLICITARIAS NO ADOSADAS A EDIFICIOS:
SUPERFICIE DEL CARTEL O VALLA
M) LOCALES VACÍOS:
SUPERFICIE
m2, m3 O UNIDADES:
GARANTÍAS COMPLEMENTARIAS:
DAÑOS SUFRIDOS POR LOS COPROPIETARIOS POR CAUSA DE UN ELEMENTO COMÚN DE LA PROPIEDAD
RECARGOS ACUMULATIVOS:
EDIFICIO CONECTADO A UNA RED DE GAS CIUDAD O NATURAL O CONTANDO CON DEPÓSITOS PARA SUMINISTRO DE GAS BUTANO O PROPANO A OTRAS VIVIENDAS
ZONAS AJARDINADAS PERTENECIENTES A LA PROPIEDAD.
PISCINAS E INSTALACIONES DEPORTIVAS
ASCENSORES O MONTACARGAS
3) R.C. VIDA PRIVADA Y FAMILIAR:
DESCRIPCIÓN ACTIVIDAD
A) VIDA PRIVADA FAMILIAR:
POR CABEZA DE FAMILIA
B) PROPIETARIO DE ANIMALES DOMÉSTICOS:
POR PERRO O GATO
POR ANIMALES DE SILLA O TIRO
ANIMALES EXÓTICOS PELIGROSOS, ACEPTACIÓN RESERVADA
C) PRÁCTICA DE LA CAZA (NO S.O.C.):
PARA EL CASO DE CAZA EN EL EXTRANJERO Y DE COMPLEMENTOS A NUESTROS CONTRATOS DEL S.O.C
PARA COBERTURAS EN EL EXTRANJERO SÓLO SERÁN POSIBLES CONTRATOS TEMPORALES DE PERÍODO NO MAYOR A UN AÑO.
INDIQUE:
1. PÁIS EN QUE PRACTICA LA CAZA:
2. NÚMERO DE ASEGURADOS (FACILITE RELACIÓN CON IDENTIFICACIÓN COMPLETA: NOMBRE, APELLIDOS, D.N.I. Y DOMICILIO):
A. NÚMERO:
B.
3. NÚMERO DE ANIMALES (FACILITE INFORMACIÓN COMPLETA: NOMBRE, RAZA, COLOR Y Nº DE IDENTIFICACIÓN SANITARIA):
A. NÚMERO:
B.
4. LÍMITE DE SUMA ASEGURADA POR SINIESTRO, MILLONES:
D) ANIMALES PARA LA CAZA:
POR ANIMAL.
E) PRÁCTICA DE TIRO DE PRECISIÓN, AL PLATO, ETC (NO CAZA)
POR ASEGURADO.
F) ANTENAS RADIO AFICIONADOS HASTA 15 m. DE ALTURA EN ZONA AISLADA.
POR ANTENA.
G) ANTENAS RADIO AFICIONADOS HASTA 15 m. DE ALTURA EN ZONA AISLADA.
POR ANTENA.
UNIDADES:
DESCUENTO DE GRUPO:
DESDE 300 ASEGURADOS.
DESDE 1000 ASEGURADOS.
DESDE 2000 ASEGURADOS.
DESDE 4000 ASEGURADOS.

EFECTO, DURACIÓN Y FORMA DE PAGO:
FECHA INICIAL DE EFECTO (A LAS 0 HORAS):
DURACIÓN DEL SEGURO:
PRIMER VENCIMIENTO (A LAS 0 HORAS). DURACIÓN ANUAL:
FORMA DE PAGO:
ANUAL.
SEMESTRAL
TRIMESTRAL.
ÚNICO


* LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES ANTES SOLICITADOS ES TOTALMENTE VOLUNTARIA , PERO NECESARIA PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS RELACIONES Y EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO SEGURO.

LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN FICHEROS AUTOMATIZADOS QUE SE CONSERVARÁN, DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LA LEY ORGÁNICA DE REGULACIÓN DEL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, DE FORMA CONFIDENCIAL. EL SOLICITANTE PODRÁ DIRIGIRSE A LA SOCIEDAD PARA PEDIR CONSULTA, ACTUALIZACIÓN, RECTIFICACIÓN O CANCELACIÓN, SI ASÍ LO DESEA.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   
   

 

 

 
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