SOLICITUD DE SEGURO CONTRA TODO RIESGO PARA LA CONSTRUCCIÓN

CÓDIGO


DATOS DEL TOMADOR:
APELLIDOS:
NOMBRE:
N.I.F/C.I.F/ DOCUMENTO ACREDITATIVO:
VARÓN MUJER
FECHA DE NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PROFESIÓN ACTIVIDAD:
ÁREA PROFESIONAL (SÓLO PARTICULARES, MÁRQUESE LO QUE CORRESPONDA)
EMPLEADO O PROFESIONAL POR CUENTA AJENA
PROFESIONAL POR CUENTA PROPIA
EMPRESARIO O COMERCIANTE
FUNCIONARIO PÚBLICO

DATOS DE COBRO BANCARIO:
CÓD.BANCO
CÓD.AGENCIA
CONTROL
CUENTA CORRIENTE/LIBRETA
BANCO O CAJA
DOMICILIO AGENCIA:
C.P:
 
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

CUESTIONARIO/DESCRIPCIÓN DEL RIESGO:
1) INFORMACIÓN SOBRE EL RIESGO:
A) SITUACIÓN:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
B) CARÁCTER CON QUE ACTÚA EL SOLICITANTE:
PROMOTOR
   
 
PROPIETARIO
    
 
CONTRATISTA
    
 
OTROS (ESPECIFICAR):
   
C) NOMBRE Y DOMICILIO DEL CONTRATISTA, SI NO ES EL SOLICITANTE:
D) NOMBRE Y DOMICILIO DEL DUEÑO DE LA OBRA, SI NO ES EL SOLICITANTE:
E) NOMBRE Y DOMICILIO DEL ARQUITECTO DIRECTOR DE LA OBRA:
F) NOMBRE Y DOMICILIO DEL INGENIERO DIRECTOR DE LA OBRA:
G) DENOMINACIÓN Y DESCRIPCIÓN DE LA OBRA A SEGUIR, SEÑALANDO EL NÚMERO DE SÓTANOS Y PLANTAS A CONSTRUIR:
H) DATOS ADICIONALES A LA OBRA:
DISTANCIA ENTRE SOPORTES (LUZ):
MÁXIMO: m.
MÍNIMO: m.
ANCHO DE PLACAS DE CUBIERTAS:
¿SE EMPLEAN ELEMENTOS PREFABRICADOS?
SI
NO
CASO AFIRMATIVO INDICAR ALTURA MÁXIMA DE LOS MISMOS:
INDICAR m2 TOTALES CONSTRUIDOS:
I) CIMENTACIÓN: SE REALIZARÁ A BASE DE :
 
LOSA
  
 
PLATAFORMA
  
 
PILOTAJE
  
 
ZAPATAS
  
¿SE DESCENDERÁ POR DEBAJO DE LA CAPA FREÁTICA, CON IMPERMEABILIZACIÓN, MUROS BENTONÍTICOS, TABLESTACADOS?:
¿EXISTE RIESGO DE HELADAS?
 SI NO
¿SE HA REALIZADO ESTUDIO DE LA COMPOSICIÓN DEL TERRENO?
 SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR RESULTADO:
2) OTRAS INFORMACIONES:
A) EXISTENCIA DE RIESGOS ESPECIALES, PARTICULARMENTE A CONSECUENCIA DE:
. LAS CONDICIONES DEL TERRENO O DE LAS EXCAVACIONES ( POR EJEMPLO EXCAVACIONES MUY PROFUNDAS, INDÍQUESE PROFUNDIDAD EN METROS, ETC): EN CASO AFIRMATIVO ESPECIFÍQUESE:
SI NO
. AGUAS SUBTERRÁNEAS: EN CASO AFIRMATIVO CONCRETAR DISTANCIA ENTRE EL PUNTO MÁS BAJO DE LA CONSTRUCCIÓN Y EL NIVEL MEDIO DE LAS AGUAS SUBTERRÁNEAS:
SI NO
3) INFORMACIÓN ADICIONAL: SI ALGUNO DE LOS TRABAJOS SE REALIZARÁN POR SUBCONTRATISTAS, DECLARE:
CLASE DE TRABAJO:
IMPORTES DE LOS TRABAJOS:
NOMBRE Y DOMICILIO:

GARANTÍAS ADICIONALES:
1) EL SEGURO DEBE INCLUIR (MEDIANTE PAGO DE SOBREPRIMA):
. DAÑOS POR TEMBLORES DE TIERRA, TERREMOTO Y ERUPCIONES VOLCÁNICAS:
SI NO
. DAÑOS POR AVENIDA E INUNDACIÓN:
 SI NO
. EVENTUALES GASTOS ESPECIALES POR ENVÍOS URGENTES Y HORAS EXTRAORDINARIAS:
 SI NO
. DESESCOMBRO Y/O DEMOLICIÓN DE LA OBRA ASEGURADA:
 SI NO
. LAS MEDIDAS NECESARIAS ADAPTADAS POR LAS AUTORIDADES/TOMADOR PARA CORTAR O EXTINGUIR EL INCENDIO:
 SI NO
. DEBE AMPLIARSE LA GARANTÍA DEL SEGURO AL PERÍODO DE MANTENIMIENTO: EN CASO AFIRMATIVO, CONCRETE, DURANTE CUÁNTOS MESES: (MÁXIMO 12)
 SI NO
. GARANTÍA:
 LIMITADA AMPLIA
2) ¿SE DESEA INCLUIR LA RESPONSABILIDAD CIVIL DEL SOLICITANTE FRENTE A TERCEROS?
 SI NO
LA OBRA ASEGURADA ESTÁ SITUADA:
APARTADA DE CALLES Y PLAZAS.
EN CALLES Y PLAZAS PÚBLICAS DE POCO TRÁFICO.
EN CALLES Y PLAZAS PÚBLICAS DE TRÁFICO INTENSO.
. ¿EXISTEN EDIFICIOS CONTIGUOS?:
SI NO
EN CASO AFIRMATIVO, ACOMPAÑE INFORMACIÓN SOBRE EDAD Y ESTADO EN EL QUE SE ENCUENTRAN ESTOS EDIFICIOS CONTIGUOS:
. ¿EXISTEN EDIFICIOS PRÓXIMOS?:
 SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDIQUE A QUÉ DISTANCIA:
. ¿DEBE COMPRENDERSE LA RESPONSABILIDAD CIVIL FRENTE A OTROS CONTRATISTAS?:
 SI NO
. EL PROPONENTE TIENE YA OTROS SEGUROS DE RESPONSABILIDAD CIVIL?:
 SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR EN QUÉ COMPAÑÍA:

DATOS FINALES:
1) FECHAS:
INICIO DE LOS TRABAJOS:
EFECTO DEL SEGURO:
TERMINACIÓN DE LA OBRA:
2) PRÉSTAMOS HIPOTECARIOS O CRÉDITOS CON GARANTÍA DE BIENES ASEGURADOS:
ENTIDAD DE CRÉDITO:
Nº EXPEDIENTE:
3) EL SOLICITANTE HA SUFRIDO ALGÚN SINIESTRO RESPECTO A OTRAS OBRAS PRECEDENTES?:
 SI NO
EN CASO AFIRMATIVO INDICAR CAUSAS E IMPORTE DE LOS DAÑOS:

SUMAS ASEGURADAS Y PRIMAS:
CONCEPTO:
CAPITAL ASEGURADO PTAS.
TASA POR MIL
PRIMA PTAS.
PARA LA OBRA (PRECIO PREVISTO EN EL CONTRATO DE LA OBRA, COMPRENDIDOS LOS MATERIALES Y DEMÁS ELEMENTOS PARA LA CONSTRUCCIÓN)
PARA EL EQUIPO DE CONSTRUCCIÓN EN EL LUGAR DE LA OBRA (ANDAMIAJE, CASETAS, CONTENIDO DE LOS ALMACENES CON UTILLAJE Y MATERIAL PARA LA EXPLOTACIÓN, ETC)
PARA LA MAQUINARIA DE CONSTRUCCIÓN (GRÚAS, EXCAVADORAS, PILOTADORAS, ETC)
PARA GASTOS DE DESESCOMBRO
RESPONSABILIDAD CIVIL
OTROS (ESPECIFICAR)
TOTAL:
       
       
       

EFECTO, DURACIÓN Y FORMA DE PAGO:
FECHA INICIAL DE EFECTO (A LAS 0 HORAS):
TÉRMINO:
PRIMER VENCIMIENTO (A LAS 0 HORAS). DURACIÓN ANUAL:
FORMA DE PAGO:
ANUAL.
ÚNICO.

OBSERVACIONES:

LA LEGISLACIÓN APLICABLE ES LA ESPAÑOLA Y LA DIRECCIÓN GENERAL DE SEGUROS DEPENDIENTE DEL MINISTERIO DE ECONOMÍA Y HACIENDA, EL ORGANISMO DE CONTROL.

LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES ANTES SOLICITADOS ES TOTALEMNTE VOLUNTARIA, PERO SI NECESARIA PARA EL MANTENIMIENTO DE LAS RELACIONES Y EL CUMPLIMIENTO DEL CONTRATO DEL SEGURO.

LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN FICHEROS AUTOMATIZADOS QUE SE CONSERVARÁN, DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LA LEY ORGÁNICA DE REGULACIÓN DEL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO DE DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, DE FORMA CONFIDENCIAL. EL SOLICITANTE PODRÁ DIRIGIRSE A LA SOCIEDAD PARA PEDIR CONSULTA, ACTUALIZACIÓN, RECTIFICACIÓN O CANCELACIÓN, SI ASÍ LO DESEA.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   

 

 

 
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