SOLICITUD DE SEGURO DE RIESGOS EMPRESARIALES Y COMERCIO

CÓDIGO


TOMADOR DEL SEGURO:
APELLIDOS:
NOMBRE:
FECHA NACIMIENTO: (DD/MM/AA)
HOMBRE: MUJER:
N.I.F/C.I.F:
TELÉFONO:
E-MAIL:
DOMICILIO:
C.P:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:
PROFESIÓN/ACTIVIDAD:
DOMICILIO DE COBRO:
ENTIDAD:
OFICINA:
D.C:
Nº DE CUENTA:

ASEGURADO: (SI ES DISTINTO DEL TOMADOR)
APELLIDOS:
NOMBRE:
DOMICILIO:
POBLACIÓN:
PROVINCIA:

BENEFICIARIO: (DENOMINACIÓN SOCIAL, DOMICILIO Y Nº DE PRÉSTAMO)
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL:
DOMICILIO:

DESCRIPCIÓN DEL RIESGO ASEGURADO:
NOMBRE DE LA EMPRESA:
DOMICILIO: C.P.:
POBLACIÓN: PROVINCIA:
DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
Nº EMPLEADOS: Nº TURNOS: CÓDIGO DE RIESGO:
DÍAS LABORABLES: SEMANA: AÑO: PERÍODO DE CIERRE SUPERIOR A 72 HORAS:
SINIESTROS OCURRIDOS: ¿CUÁNTOS?: FECHA DE OCURRENCIA: (DD/MM/AA)
  CAUSAS:  
EDIFICIO:
AÑO DE CONSTRUCCIÓN:   ESTRUCTURA:
CERRAMIENTOS:   CUBIERTAS:
SITUACIÓN: EN POBLACIÓN: EN POLÍGONO INDUSTRIAL: EN DESPOBLADO:
RIESGOS COMUNES: NO SI CÓDIGO RIESGO:
RIESGOS CONTIGUOS: NO SI CÓDIGO RIESGO:
RIESGOS PRÓXIMOS: NO SI CÓDIGO RIESGO:
SECCIONES COMPLEMENTARIAS DE LA ACTIVIDAD DE LA EMPRESA: NO SI
PINTURA BARNIZADO MADERA PLÁSTICOS OTRAS
OCUPAN EL % DE LA INDUSTRIA
EXISTENCIA DE LÍQUIDOS O GASES INFLAMABLES O COMBUSTIBLES: NO SI
LÍQUIDOS: CON PUNTO DE INFLAMACIÓN HASTA 55ºC ¿CUÁLES?: LITROS:
LÍQUIDOS: CON PUNTO DE INFLAMACIÓN HASTA 100ºC ¿CUÁLES?: LITROS:
GASES INFLAMABLES: EN BOTELLA ¿CUÁLES?: Kg:
GASES INFLAMABLES: EN TANQUE CUÁLES?: m3:
MEDIDAS DE PROTECCIÓN CONTRA INCENDIOS:
GENERALES: EXTINTORES BOCAS DE INCENDIO EQUIPADAS COLUMNAS HIDRATANTES EXTERIORES EQUIPADAS
  AUTOBOMBAS SPRINKLERS AUTOMÁTICOS INSTALACIONES FIJAS AUTOMÁTICAS DE EXTINCIÓN
  SISTEMA DE DETECCIÓN DE INCENDIOS VIGILANCIA PERMANENTE
ESPECÍFICAS: INSTALACIÓN DE ABSORCIÓN DE POLVO, SERRÍN, VIRUTAS, ETC.
  INSTALACIÓN DE ABSORCIÓN DE GASES (SIN RECUPERACIÓN DE DISOLVENTES)
RIESGO DE INUNDACIÓN:
DISTANCIA ALCAUCE DEL RÍO, RÍA, MAR O LAGO CON SALIDA NATURLA MÁS PRÓXIMO: MÁS DE 300 METROS. MENOS DE 300 METROS.
ALTURA SOBRE EL NIVEL MEDIOS DE LAS AGUAS: MÁS DE 5 METROS. MENOS DE 5 METROS.

GARANTÍAS Y BIENES A ASEGURAR: (PARA LOS QUE NO SE INDIQUE SUMA ASEGURADA NO SERÁN OBJETO DE SEGURO)
CAPITAL ASEGURADO PTAS./EURO
PRIMA DE TARIFA
   
TASA POR MIL (0/00)
IMPORTE PESETAS
1) GARANTÍAS BÁSICAS:
      
INCENDIO, EXPLOCIÓN Y RAYO:
EDIFICIO, LOCAL O NAVE
OBRAS DE REFORMA O MEJORA
MOBILIARIO, MAQUINARIA, E INSTALACIONES
EXISTENCIAS CAPITAL FIJO
EXISTENCIAS CAPITAL FLOTANTE
MINIORDENADORES Y EQUIPOS DE PROCESAMIENTO DE DATOS
2) GARANTÍAS OPTATIVAS: (AL MENOS DEBE CONTRATARSE UNA)
      
DAÑOS POR AGUA
ROBO Y EXPOLIACIÓN:
VALOR TOTAL
VALOR PARCIAL
%5
10 20 25
ROTURA DE LUNAS, CRISTALES Y RÓTULOS
PÉRDIDAS DE EXPLOTACIÓN
PARALIZACIÓN DEL TRABAJO
15%
20%
RESPONSABILIDAD CIVIL
ROTURA DE MAQUINARIA
EQUIPOS ELECTRÓNICOS
TRASNPORTE DE MERCANCÍAS
DERRAME DE LÍQUIDOS
ASISTENCIA EN EL COMERCIO:
SI
NO
REVALORIZACIÓN AUTOMÁTICA
INCLUIDA
    
TOTALES....    

 

*LA CUMPLIMENTACIÓN DE LOS DATOS PERSONALES ANTES SOLICITADOS ES TOTALMENTE VOLUNTARIA.

LOS DATOS FACILITADOS SE INCLUIRÁN EN FICHEROS AUTOMATIZADOS QUE SE CONSERVARÁN DE ACUERDO CON LO DISPUESTO EN LA LEY ORGÁNICA DE REGULACIÓN DEL TRATAMIENTO AUTOMATIZADO ED LOS DATOS DE CARÁCTER PERSONAL, DE FORMA CONFIDENCIAL. EL SOLICITANTE PODRÁ DIRIGIRSE A LA SOCIEDAD PARA PEDIR SU CONSULTA, ACTUALIZACIÓN, RECTIFICACIÓN O CANCELACIÓN, SI ASÍ LO DESEA.

FIRMA DEL PARTICULAR:

 

EN CASO DE EMPRESA:

FIRMA:

 

SELLO:

 

 
   
   

 

 

 
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